Причини, лечение и превенция на интермитентна клаудикация

Прекъсващата клаудикация не е болест в широкия смисъл на думата, а по-скоро симптом на някои заболявания. Това се случва поради определени патологични състояния в човешкото тяло и изисква задължително внимание към себе си.

Заболяването е в резултат на неправилно функциониране на нервно-мускулния апарат или нарушения в кръвообращението на долните крайници. Този симптом може значително да развали живота на собственика му. Синдром на интермитентна клаудикация, вторият от неговото име - синдром на Шарко - се характеризира с появата на дискомфорт и болка в долния крак при ходене 200-1000 м. Прекъсващ симптом е, че тази болка преминава след кратка почивка и пациентът може да продължи да се движи. Въпреки това болката бързо се върна, принуждавайки човека да накуцва.

Сортове на болестта

Въз основа на проучвания за причините за това заболяване беше направено заключението, че това е два вида:

  1. Kaudogennaya, тя - неврогенна. Възниква поради стесняване на гръбначния канал в лумбалната област, която е вродена или придобита. Спондилопатията и остеохондрозата стават причина за придобитата контракция. Тези промени нарушават предаването на нервните импулси към долните крайници и правилното им връщане в централната нервна система.
  2. Съдовото е вярно и се дължи на атеросклеротични съдови лезии на долните крайници. Свиването на артериалния лумен нарушава кръвообращението в тъканите и снабдяването с кислород на мускулите, причинявайки исхемия.

Признаците на заболяването, както неврогенни (каудогенни), така и съдови, се проявяват чрез болка и дискомфорт при ходене. Разликите се крият във факта, че куцотата на съдовия произход е придружена от болка, а нервната болка е съпроводена с парестезии и изтръпване в цялото тяло. Такива парестезии могат да се разпространят до двата крака и да достигнат до паховата гънка.
За да се определи тежестта и тактиката на лечение, е възприета клинична класификация според Покровски, която идентифицира 4 от нейните разновидности:

  1. Степен 1 ​​се характеризира с факта, че пациентът вече има нарушение в кръвоснабдяването на долните крайници, но все още не чувства болка при ходене. Основният симптом е дискомфортът, който възниква при ходене на разстояние повече от 1000 м или при изкачване на стълби. На този етап малко хора отиват при лекаря, така че промените напредват.
  2. 2-ра степен за удобство е разделена на още два типа. 2А - пешеходното разстояние без изразена болка е 200 - 1000 м. 2Б - пациентът е в състояние да преодолее разстояние до 200 м без болка, а на втория етап медицинската намеса може да бъде ефективна.
  3. Степен 3, наричана критична исхемия, е придружена от болка в краката, която не изчезва дори в покой. Корекциите променят цвета си, симптомите на застой на кръвта са очевидни. Една спешна хирургична интервенция все още може да спаси крайник или част от него.
  4. Четвъртата степен се характеризира с необратими промени в съдовете и мускулите, развитието на трофични язви или дори гангрена. Лимбът обикновено се ампутира. Ако това не стане, пациентът може да умре от септични усложнения.

Диагностичен алгоритъм

Патологията се открива с помощта на различни тестове, насочени към измерване на разстоянието, което пациентът може безопасно да преодолее. Ако този синдром се потвърди, следващата стъпка е да се открие причината за неговото възникване. Основният метод за определяне на ширината на артериалния лумен е ултразвукът на съдовете на крайниците с доплер. Тя ви позволява да идентифицирате дължината на атеросклеротичните лезии или местоположението на отделните плаки.

Какво трябва да бъде лечението и превенцията

Ефективно лекарство, използвано в ранните стадии на заболяването, е обучението при ходене. Освен това лекарите съветват да се ангажират в този спорт със специални инструктори, тъй като независимото представяне често е погрешно и няма положителен ефект.

Във втория етап на патологията е ефективна и модулирането на рисковите фактори. Така, лечението се състои в лечението на системна атеросклероза. Основните групи лекарства:

  1. Дезагрегиращи и антикоагуланти за предотвратяване на тромбоза.
  2. Понижаващи липидите лекарства за намаляване нивото на общия холестерол в кръвта.
  3. Има проучвания, потвърждаващи, че употребата на пентоксифилин в максималната доза (1200 mg) може да облекчи симптомите и да подобри циркулацията на периферната кръв, което допринася за образуването на обезпечения.
  4. Тежките болки в краката понякога са приемливи за спиране на нестероидни противовъзпалителни средства. След дълга разходка е необходима подходяща почивка.

В третия етап, за лечение на заболяването, най-често се изисква хирургична интервенция, чиято цел е да оптимизира артериалния кръвен поток в исхемичната зона. Извършват се всякакви видове шунтиране и стентиране на стеснени зони с надеждата да се запази болният крайник. Такива мерки за помощ обаче могат да бъдат неефективни.

Четвъртият етап е тъжен край. Промените не са обратими, а ампутацията на крайниците често провокира голяма загуба на кръв и инфекция, тъй като мястото на ампутация поради широко разпространена системна атеросклероза се лекува много слабо.

Профилактиката на това заболяване е всички мерки, които се използват за предотвратяване на системна атеросклероза. Победата над лошите навици, правилното хранене, активната игра могат не само да помогнат за възстановяването на организма, но и да предотвратят появата и развитието на болести. Особено необходимите превантивни мерки за пациентите в риск. Сред тях са възрастни хора, пациенти с хипертония, диабетици, пушачи, хора с наднормено тегло, както и с метаболитни нарушения.

Прекъсващата клаудикация, чието лечение не е лесна задача, потенциално води до увреждане на младото население. Внимателното внимание към себе си, както и спазването на правилата за здравословен начин на живот могат да предотвратят повечето заболявания.

Какво е интермитентна клаудикация? Симптоми и лечение

Това е опасна патология, която засяга около 1,5 милиона руснаци. Тя изисква подходящо внимание от страна на лекарите, тъй като последствията от нея са критична исхемия на краката и дори ампутация, която често се случва без подходящо лечение. Това е симптоматично заболяване, което причинява болки в краката.

Какво е интермитентна клаудикация

Това е нарушение на правилното кръвоснабдяване на съдовете на краката, т.е. атеросклероза. Смята се, че мозъчните съдове, сърцето, бъбречните артерии страдат от него, но вниманието не винаги е фокусирано върху диагностиката и правилното лечение на долните крайници. Болестта без диагноза и терапия постепенно се разширява, което води до увреждане, а понякога дори и до смърт.

Често това е хронична патология, но се проявява и остър курс. Това е следствие от атеросклеротични лезии, когато се образуват плаки и малките съдове се блокират. Както средните артерии, така и аортата страдат. Те не получават достатъчно кислород и се развива исхемия, в резултат на която се появяват болки в крайниците или в единия, има куцота.

Причините за патологията на кръвоносните съдове на краката, причиняват куцота

Заболяването се развива по следните причини:

  • ендартерит облитериращ (автоимунно съдово заболяване);
  • съдова атеросклероза;
  • диабетна макро- или микроангиопатия без атеросклеротично увреждане;
  • подагра;
  • наранявания на стъпалата;
  • интоксикация;
  • остри или хронични инфекции;
  • хипотермия.

В повечето случаи интермитентната клаудикация е резултат от атеросклеротични артериални лезии, което е по-често при по-възрастните мъже, отколкото при жените. Също така, захарният диабет увеличава вероятността от метаболизъм на мазнините и провокира липидни отлагания.

Често прекъсващата клаудикация се усеща от тежките пушачи и хора, които злоупотребяват с алкохол за дълго време. Токсичните канцерогени от тютюна нарушават съдовата структура на краката и увеличават риска от образуване на кръвни съсиреци в артериите.

Патологични явления в гръбначния стълб, например стеснение или стеноза на гръбначния канал също са причина за съдови нарушения на краката. Допълнителни рискови фактори включват хиподинамия, високо кръвно налягане и патологично затлъстяване.

Съдов спазъм - основният механизъм, който провокира болка. Повредените и стеснени артерии не могат да доставят достатъчно кислород на крайниците, което допълнително се влошава от активното ходене. Тъканите започват да усещат хипоксия, която драстично засяга нервните окончания, като допълнително влошава болката и спазмите.

Прекъсваща клаудикация - циркулаторна недостатъчност в артериите на краката (видеоклип)

Как да се идентифицира болестната болест? Какви са симптомите на съдово заболяване на крайниците? И как да се лекува? Научаваме повече от видеоклипа.

Прекъсната клаудикация и нейният основен симптом

Това е болка в краката, по-утежнена при ходене. Докато болестта не се е проявила и няма болка, проблемите на съдовата природа се доказват от бързото изчерпване и слабост, от намаляване на чувствителността на кожата на краката и от гъска. С течение на времето кислородното гладуване се увеличава и болката се замества от умора.

Симптоми на интермитентна клаудикация

При засилване на съдови патологии се появяват, в допълнение към болката и други симптоми:

  • исхемични язви на краката;
  • бланширане на кожата на краката и понижаване на температурата в краката;
  • пулс на основните артерии на крайниците не се усеща.

Трофичните язви се проявяват със силно увреждане на долните крайници, когато изпитват остър недостиг на артериална кръв, която пренася кислород. Дори на кратко разстояние с такава обременена патология е много трудно да се премине.

От естеството на болката при поражението на кръвоносните съдове на краката са различни. Понякога има тъпа или болезнена болка, а понякога - парене и пулсиране. Тя се появява при ходене дълго време или при изкачване нагоре, в резултат на което човек трябва да накуцва. Болки в краката, телесните мускули, бедрата, както и на пръстите на краката. Кожата на краката става суха, появява се цианоза. Но болестта е коварна, понякога се характеризира с асимптоматичен курс и временни ремисии. В случай на пълно запушване на артерията е необходима спешна операция.

Видове болести

Прекъсващата клаудикация е:

  • гръбначен (каудогенен);
  • периферна (миелогенна).

Лекарите свързват периферния тип заболяване с усложнения от диабет, облитериращ ендартериит, атеросклеротични лезии на кръвоносните съдове. Тя проявява дискомфорт и преумора в долните крайници, които с течение на времето, без адекватна терапия, се заменят с болка.

Краката се охлаждат, кожата става бледа, пулсът в артериите престава да се усеща. При напреднали случаи на патология възникват и опасни исхемични язви. Инфекцията понякога води до отравяне на кръвта и единственият начин да се спаси човек е да ампутира засегнатия крайник.

Гръбначният тип заболяване се появява, ако са засегнати малки съдове, които доставят сивото вещество в гръбначния мозък. Такива лезии са характерни за хроничен сифилис или миелит.

Етапи на интермитентна клаудикация

Диагностика на интермитентна клаудикация

Преди започване на лечение трябва да посетите общопрактикуващ лекар, флеболог, невропатолог, хирург. Лекарят изследва долните крайници, проверява пулсацията на главните артерии, изследва кожата и определя няколко теста:

  • ЯМР и КТ;
  • ангиография за определяне на артериалната пропускливост;
  • Ултразвук и Доплер;
  • кръвен тест.

Медикаментозна терапия на интермитентна клаудикация

Необходима е лекарствена подкрепа за пациентите, независимо от стадия на заболяването. В случай на сериозни нарушения на работата на кръвоносните съдове се приемат лекарства за цял живот. Дори след операция, когато съдовата проходимост е коригирана, консервативното лекарствено лечение е важно да продължи:

  • премахване на риска от инсулти и други сърдечно-съдови усложнения;
  • предотвратяване на усложнения, свързани с тромбоза, както и възпалителни трофични язви;
  • извършват корекция на глюкозата, както и на липидния метаболизъм;
  • нормализира кръвното налягане;
  • подобряване на кръвоснабдяването и метаболизма в модифицираните тъкани и съдове.

Липидният спектър помага за възстановяването на статини, например лекарства "ловастатин" или "симвастатин". Те са предписани на всички с прекъсваща клаудикация.

Важно е да се поддържа стабилно ниво на захар без внезапни промени. Ако няма диабет, все още е необходимо периодично да се проверява концентрацията на глюкозата. Вече в присъствието на болестта, приемайте лекарства с инсулин, спазвайте умерен режим на движение и също така правете хигиенни процедури.

Стабилизацията на налягането е важен етап в лечението на куцотата. За неговата корекция са показани "периндоприл", "лизиноприл" и други средства, които не само се борят срещу повишаване на налягането, но и спират риска от съпътстващи съдови нарушения - инсулти и сърдечни инфаркти.

Антиагрегантните агенти подобряват кръвните параметри. Това са лекарства с ацетилсалицилова киселина, например, Aspirin Cardio, както и тромботична Ass. Разширяване на съдовите стени и увеличаване на микроциркулацията в артериите на кръвта, намаляване на вискозитета му "Пентоксифилин" и "Сулодексид". Полезно за интермитентна клаудикация на сърдечни лекарства: "Лосартан", "Небиволол", "Периндоприл".

Патологията се лекува ефективно и безопасно в Русия с помощта на новия генно-терапевтичен препарат Neovasculgen, който стимулира регенерацията на азотния оксид. След операцията Iloprost и Beraprost се предписват за намаляване на болката и заздравяването на трофични язви.

Хирургично лечение на куцота

Операция - начин за премахване на интермитентна клаудикация, която се усложнява от сериозни запушвания и съдови увреждания. При тежки поражения на кръвния поток, когато започва съдова исхемия, се развива гангрена и дълбоки язви, извършва се частична ампутация.

Минимално инвазивната хирургия е тромбектомия, ангиопластика, ендартеректомия. Ангиопластиката включва въвеждането на специален малък балон в запечатан съд. Надува се, разширява лумена. Често допълнително монтирайте стента. Ендартеректомията е предназначена да премахне вътрешността на артерията, където атеросклерозата се е разпространила най-много.

За да се запазят крайниците, се извършва и шунтиране, когато се “поставят” байпасните съдове или изкуствените крайници, изкуствено създадени, заобикаляйки притока на кръв. Такива операции предотвратяват ампутацията на крайниците и развитието на гангрена.

Синдромът на интермитентна клаудикация е сериозна хронична патология, но с навременно лечение или операция той може да бъде коригиран.

Терапевтично ходене и диета

Пациентите са показали дозирано ходене. Важно е завинаги да се откажете от алкохола и цигарите. Физическата активност, предписана от лекар, има за цел да подобри притока на кръв в крайниците, дори и при значителни поражения от съдов характер. Ходенето развива мускулите, подобрява състоянието на артериалните стени и нормализира притока на кръв. Уроците могат да се провеждат у дома няколко пъти седмично в продължение на 40-50 минути на симулатора. Пациентът може да ходи дори и с незначителна болка. Максималната продължителност на такова лечение е 12 седмици.

Успоредно с физическата активност е необходимо да се установи здравословна диета. Изключва мастното месо (овнешко и свинско месо), заменяйки го с пуйка, пилешки гърди, телешко. Менюто включва морски дарове, морска риба, пресни зеленчуци под формата на салати, подправени с маслиново или синапено масло. В присъствието на затлъстяване напълно изоставени хлебни изделия и хранителни продукти.

Народни средства

Като народни средства за лечение на интермитентна клаудикация:

  • приложения за кал на краката;
  • билкови приложения с живовляк, връв, ловец или лайка;
  • душове;
  • терпентинови или билкови вани;
  • хирудотерапия (терапия с пиявици);
  • масаж на краката.

предотвратяване

Необходимо е да се избягват наранявания на краката, за да се предотврати тяхната хипотермия. Седенето с кръстосани крака също е нежелателно при първите признаци на заболяване на съда на краката. По-добре е да избирате просторни обувки без токчета и, най-важното, да се занимавате с физическа активност, да се придържате към правилното хранене, да следите налягането и да се откажете от лошите навици.

Прекъсващата клаудикация е сложно заболяване, което изисква внимателно внимание от страна на пациента и лекарите. С началните признаци можете да спрете заболяването с лекарство и да предотвратите усложненията. Но вече силно повредените съдове изискват хирургическа намеса и терапевтично лечение, за да се избегне ампутация.

Интермитентна клаудикация (PH): начало, симптоми, диагноза, лечение, усложнения

Прекъснатата клаудикация (HRP, intermittent claudication) е честа и много опасна патология, която обаче не винаги се обръща дължимото внимание от страна на лекарите. Според различни източници, HRP страда около един и половина милиона руснаци, приблизително сто хиляди са диагностицирани с критична исхемия на крака, а броят на ампутациите, дължащи се на болестта, достига 40 хиляди годишно.

Основната причина за HRP е атеросклерозата, която при повечето пациенти има друга локализация - сърцето, мозъчните съдове и бъбреците. Обръщайки специално внимание на тези форми на атеросклероза, лекарите често не се концентрират върху диагностиката и лечението на интермитентна клаудикация, която напредва, което води до тежка инвалидност и дори смърт.

Болката в краката при ходене притеснява много, но половината от пациентите идват при лекар с този симптом в най-добрия случай. В същото време рискът от инфаркт на миокарда се увеличава с до 60%, а вероятността от смърт от сърдечни заболявания е шест пъти по-висока, отколкото при други хора, които не страдат от съдови лезии на краката.

Синдромът на интермитентна клаудикация изисква активна медицинска и хирургическа тактика. При диагностициране на PCP в етап на критична исхемия, само 40% от пациентите могат да поддържат крайник през първите шест месеца след установяването му, тъй като много пациенти ще бъдат подложени на ампутация, а останалата пета от пациентите ще умрат, поради което ранното откриване на патология е основна задача на практикуващите.

Причини за поява на синдрома на ХС

атеросклероза: основната причина за синдрома на HRP

Общопризнато е, че основните фактори в генезиса на интермитентната клаудикация са:

При девет от десет пациенти интермитентната клаудикация е резултат от атеросклеротично увреждане на артериите. В същото време е много вероятно наличието на други форми на атеросклероза. Диабетната ангиопатия се счита за причина за синдрома на HRP, ако е изолирана и не е свързана с атеросклероза. В същото време захарният диабет увеличава вероятността от разстройства на липидния спектър и мастни натрупвания в артериите.

Сред другите причини за заболяването се посочва ендартериит, травма, инфекция и интоксикация, хипотермия, подагра, въпреки че тези условия се срещат сред "провокаторските" HRP много по-рядко.

Патологиите са по-податливи на по-възрастните хора, предимно мъже. Всъщност, атеросклерозата на други места също се диагностицира по-често, отколкото при жените. В допълнение, мъжете са по-склонни към нарушаване на режима, лоши навици и редки посещения на специалисти.

Основният механизъм, който провокира синдрома на HRP е съдов спазъм. Намалените лумени на вече повредени артерии не могат да доставят необходимия обем кръв към крайник, тъканите изпитват хипоксия, влошава се с повишено натоварване (ходене). Хипоксията действа отрицателно върху нервните окончания, в резултат на което спазъм е още по-лош.

симптоми функции

Основният симптом на интермитентна клаудикация е болка в краката при ходене. Преди да се появи, проблемите със съдовете са показани от слабост и бърза умора, пълзене и намалена чувствителност на кожата. С течение на времето артериалният дефицит на кръвта се увеличава и умората отстъпва от болка.

Появата на болка е характерна, когато пациентът върви. Походката се променя, пациентът приспива, принуждава се да спре и да си почине. По време на спирането болката е малко намалена, но при тежки етапи дори почивка не носи облекчение - болката става постоянна. Обикновено болестта е едностранна, но е възможно поражението на двата крака.

Тъй като съдови нарушения се влошават, се появяват други признаци на интермитентна клаудикация

  • Намаляване на температурата на кожата, бланширане и цианоза;
  • Трофични промени под формата на язви;
  • Изчезването на пулса в артериите на стъпалото.

В етапа на критична исхемия на долните крайници артериалният дефицит на кръвта е толкова силен, че пациентите започват да забелязват не само болка, но и трофични промени - язви. Да отидеш на разстояние от 150-200 метра за тях е истински проблем, защото болката е доста интензивна, а спиранията и почивката вече не помагат.

В зависимост от причината за синдрома на HRP, съществуват две форми на патология:

Периферният PCP е свързан с атеросклероза, ендартерити, диабет. То е придружено от умора и дискомфорт в краката, които се заменят с болка. Крайният край се избледнява, става студен, пулсът изчезва в артериите. В тежката фаза се появяват трофични язви.

Спиналната форма се развива, когато малки кръвоносни съдове участват в кръвта, доставяща сивото вещество на гръбначния мозък. Характерно за някои хронични заболявания (миелит, сифилис) и може да е техният ранен симптом.

Видео: куцота и причините за нея на различни възрасти, програмата „Живей здрава”

Диагностика и лечение

За правилна диагностика на интермитентна клаудикация обикновено е достатъчно да се изследва и да се говори с пациента. Характерните признаци на патология незабавно подтикват лекаря към идеята за заличаване на артериите на краката.

За да потвърди предположенията си, специалистът ще проведе сонда на пулса и изследване на крайниците, както и редица инструментални тестове:

  • Определяне на налягането на глезена и рамото (обикновено същото);
  • ангиография;
  • КТ, МРТ;
  • Доплеров ултразвук.

Лечението на интермитентна клаудикация се извършва по два начина: медицинска поддръжка и хирургична грижа. Консервативното лечение е показано на всички пациенти, без изключение, независимо от етапа, разпространението на заболяването, степента на съдови лезии и е предписано за цял живот.

Ако пациентът е претърпял операция за коригиране на кръвния поток, това не означава, че консервативното лечение вече не е необходимо, то трябва да продължи. Изолираната терапевтична грижа за интермитентна клаудикация е допустима само ако операцията е невъзможна по някаква причина.

Целите на лечението с HRP са признати за подобряване на качеството на живот на пациентите и намаляване на риска от развитие на тежки сърдечно-съдови усложнения, като инфаркт на миокарда, инсулт. Консервативната терапия включва не само предписването на лекарства, но и премахването на рисковите фактори за заболяването, на първо място - пушенето.

Успоредно с отказването от тютюнопушенето, без изключение, на пациентите се дават физически упражнения под формата на премерено ходене. С привидна простота и достъпност, този метод на лечение показва висока ефективност, дори и при тежки степени на нарушен артериален кръвен поток в краката.

Ходенето допринася за развитието на мускулите, подобрява кръвообращението и състоянието на съдовите стени. Тя се назначава най-малко три пъти седмично с продължителност до 45 минути. Пациентът ходи, докато болката е поносима, и едва когато достигне максималната болка, тя се спира.

При предписване на дозирано ходене пациентът трябва да бъде търпелив и да се надява на подобрение. Минималната продължителност на такова лечение е 12 седмици, подобрението настъпва до края на първия месец от класовете, а максималният положителен ефект продължава три или повече месеца. Важно е не само вниманието на лекаря, но и желанието на самия пациент да се бори с болестта, да наблюдава всички назначения и да променя начина си на живот.

Консервативно лечение

Направления на лекарствената терапия:

  1. Профилактика на усложнения, свързани с тромбоза и тромбоемболизъм (инфаркт, инсулт);
  2. Корекция на липидния спектър и нивата на кръвната захар;
  3. Нормализиране на кръвното налягане;
  4. Подобряване на трофизма и метаболизма в увредените тъкани.

Нормализира липидния спектър, като използва лекарства от групата на статините (симвастатин, ловастатин и др.). Те са показани на всички пациенти с HRP, но си струва да се отбележи, че степента на увреждане на артериите не винаги е пропорционална на нарушения метаболизъм на липидите.

Гликираният хемоглобин, който се образува по време на атеросклероза и други метаболитни нарушения, значително допринася за увреждане на съдовия ендотелиум, поради което поддържането на нормално ниво на кръвната захар е изключително важен компонент на лечението. При липса на диабет е достатъчно да се контролират показателите на глюкозата, а при захарен диабет е необходима терапия с липидопонижаващи средства и инсулин, докато се постигне нормогликемия.

Тъй като пациентите с патология на въглехидратния метаболизъм са много податливи на нарушена микроциркулация, те трябва внимателно да наблюдават състоянието на кожата на долната половина на краката, спазвайки хигиенните процедури и двигателния режим.

Не по-малко важен компонент на лечението е нормализирането на кръвното налягане. Ако няма съпътстваща патология освен HRP, налягането не трябва да надвишава 140/90 mm Hg. Чл. В случай на хипертония, исхемия на сърцето, диабет, хронична сърдечна или бъбречна недостатъчност, препоръчителното максимално налягане е 130/80 mm Hg. Чл.

За корекция на кръвното налягане са показани лекарства от групата на ангиотензин-конвертиращия ензим (лизиноприл, периндоприл). Доказано е, че тези лекарства не само се борят срещу хипертонията, но и значително намаляват риска от съдови инциденти и свързаните с тях инфаркти и инсулти.

За подобряване на реологичните параметри на кръвта са показани антитромбоцитни средства. Най-популярни са лекарства на базата на ацетилсалицилова киселина (тромботична задника, аспирин кардио). Не са предписани антикоагуланти за перорално приложение при пациенти с HRP, тъй като съществува висок риск от сърдечно-съдови усложнения.

За да се коригират метаболитни нарушения в тъканите, пентоксифилин се използва в дневна доза от 1200 mg. Лекарството подобрява микроциркулацията и реологията на кръвта, разширява кръвоносните съдове, а резултатът е увеличаване на разстоянието, което пациентът може да измине преди появата на болка.

Подобрява кръвния поток, намалява вискозитета на кръвта, нормализира състоянието на сулдодексида на ендотелиума. Преди това се предписва само за критична тъканна исхемия, но днес се препоръчва за HRP. Доказано е, че когато се приемат през устата и интравенозно, разстоянието, което пациентът пътува преди началото на болката, почти се удвоява.

Ендотелната функция може да бъде подобрена чрез инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (периндоприл), бета-блокери (неболол), блокери на ангиотензин II рецептори (лосартан). Като се има предвид наличието на хипертония и сърдечни заболявания при много пациенти, те са все по-подходящи и не са противопоказани при синдром на HRP.

Нови и обещаващи методи, които са в клинични проучвания, са признали използването на лекарства за генна терапия и стимулирането на образуването на азотен оксид с помощта на своите предшественици. Изследванията се изплащат: в Русия вече е регистриран генно-терапевтичният наркотик неоваскулген, чиято ефикасност и безопасност вече е доказана. Използването на неоваскулген води до увеличаване на разстоянието на безболезнено ходене за година и половина.

Ако е невъзможно да се извърши хирургично лечение, тогава режимът на лечение задължително включва лекарства, базирани на простагландини (берапрост, илопрост) и простациклини, които спомагат за намаляване на болката, регенерират трофични язви и дори позволяват ампутация на крака за известно време.

операция

Хирургичното лечение е радикален метод, но не премахва необходимостта от приемане на лекарства. Обемът на операцията зависи от етапа на заболяването и степента на нарушение на кръвния поток. В тежки случаи, когато исхемията достигне критично ниво, се развиват язви и гангрена, се извършва ампутация.

Разглеждат се минимално инвазивна ангиопластика със стентиране, тромбектомия, ендартеректомия. Ангиопластиката се състои от инжектиране на балон в съда, който набъбва и увеличава лумена. Често операцията се допълва от инсталирането на стента. С ендартеректомия, част от вътрешната обвивка на артерията се отстранява, когато атеросклеротичният процес е най-силно изразен.

Ако е невъзможно да се извърши хирургично лечение, но перспективата за запазване на крайника показва манипулационни операции, когато е създаден байпасен път чрез изкуствени протези или собствени съдове.

Синдромът на интермитентна клаудикация е неизлечима патология, но податлива на експозиция на лекарства, която може да забави прогресирането на съдови увреждания. Ранната диагностика и прилагането на всички препоръки от пациентите дават шанс за запазване на крайниците, затова, дори ако самият лекар не е питал за болката по време на ходене, е необходимо да го информирате за този симптом на сериозно заболяване.

Какво е интермитентна клаудикация?

Дата на публикуване на статия: 09/27/2018

Дата на актуализацията на статията: 1.03.2019

Авторът на статията: Дмитриева Юлия (Sych) - практикуващ кардиолог

Синдром на интермитентна клаудикация (angina cruris, синдром на Charcot) е доста често срещана патология, основният симптом на проявата на който е нарушение на процеса на кръвообращението в съдовете на долните крайници. Аномалията води до изразена болка в краката, както при ходене, така и при покой.

Приблизително един и половина милиона души в Русия страдат от синдром на PCP, сред които около сто хиляди са диагностицирани с коронарна артериална болест. Броят на операциите по ампутация на крайниците, годишно надвишава цифрата от 40 хиляди.

Сред основните причини за заболяването са: атеросклероза на долните крайници; последните инфекциозни заболявания; интоксикация; тежки наранявания. PCS се развива на фона на исхемия в долния артериален басейн, който се разпространява в гръдната, лумбалната и сакралната области на гръбначния мозък. Синдромът изисква своевременно медицинско лечение, защото в противен случай има опасни усложнения, а рискът от инвалидност или смърт се увеличава.

Причини за развитие

Най-често аномалията се развива при възрастни, предимно в напреднала възраст. Мъжете са особено податливи на заболяването, тъй като са по-склонни към атеросклероза. А наличието на вредни навици, нередовен дневен режим и редки посещения на специалисти от лечебните заведения само увеличават риска от ПХП.

Основните причини за синдрома включват следните патологии:

  • Атеросклерозата. При приблизително девет от десет случая аномалията е следствие от атеросклеротични съдови лезии. Поражението на аортата, илиачната и бедрената артерия води до намаляване на количеството кислород, което се пренася с кръвта. Настъпва исхемия.
  • Диабетна ангиопатия. Захарният диабет води до отлагане на мастни плаки в артериите, така че рискът от развитие на синдрома се увеличава няколко пъти по време на първия етап на заболяването.
  • Спазъм на кръвоносните съдове. Поради нарушение на нервната регулация на тонуса на артериите на краката, техният лумен се стеснява и обемът на кръвта достига до крайниците е недостатъчен. Един от представителите на вазоспастични заболявания е синдромът на Рейно.
  • Обрелиращи съдови заболявания. Болестта на Бургер и облитериращите ендартерити са следствие от възпалителния процес в стената на съда, което намалява клирънса. Тези патологии се характеризират със симетрия на лезиите на крайниците.
  • Оклузивна тромбоза. В пренебрегната форма аномалията причинява нарушение на обструкцията на съдовете поради почти пълното затваряне на лумена в дадена област.

Сред другите фактори, провокиращи синдрома на венозна интермитираща клаудикация, са:

  • тежка интоксикация;
  • дългосрочни инфекции;
  • чести скокове на кръвното налягане;
  • наследствена предразположеност;
  • травма;
  • редовна хипотермия;
  • затлъстяване;
  • липса на физическа активност;
  • лоши навици.

Никотинът, съдържащ се в тютюна, има пряк вазоспастичен ефект, като претегля хода на облитериращите заболявания на кръвоносните съдове.

класификация

В медицината има класификация на патологичните форми, сред които са следните:

  1. Каудогенно (неврогенно). Развива се с преходна исхемия на каудалния корен, обикновено със стесняване на гръбначния канал на нивото на лумбалния отдел на гръбначния стълб. Клаудикацията може да бъде както вродена, така и придобита. Във втория случай се появява каудален синдром на фона на обостряне на остеохондроза или спондилопатия.
  2. Васкуларен (съдов). Тази форма се характеризира с увреждане на стените на кръвоносните съдове и нарушаване на тяхната структура. В резултат на това тъканите получават по-малко кислород, което провокира патологични промени.
  3. Миелогенна. Появява се поради нарушено спинално кръвообращение след продължително ходене или повишено физическо натоварване.

Учените идентифицират 4 етапа на развитие на болестта, които помагат да се определи по-нататъшната тактика на терапията:

  • Етап 1 Пациентът вече е идентифицирал различни аномалии в работата на кръвоносната система, но той все още не изпитва болка по време на ходене. Основният симптом на HRP тук е дискомфорт, който се появява в краката след дълга разходка или при изкачване по стълбите. Много често сцената остава незабелязана, така че болестта прогресира активно.
  • Етап 2 Той се разделя на: 2A степен, когато без болка пациентът може да премине от 200 до 1000 метра и 2B, когато пациентът не може да премине дори 200 метра. Този етап все още предполага консервативен ефект.
  • Етап 3 То е критично. Дискомфортът в долните крайници не изчезва дори в покой, докато кожата придобива синкав оттенък, се развиват признаци на застой на кръвта. Необходима е спешна хирургична интервенция, за да се спаси крайникът.
  • Етап 4. Това води до некроза на тъканите на засегнатата област и гангрена. Невъзможно е да се направи без хирургична намеса, тъй като рискът от смърт на пациента поради септични усложнения се увеличава.

Характерни симптоми

Основният симптом на развитието на синдрома е силната болка в долните крайници при ходене. В допълнение към появата на дискомфорт, типичен симптом е намаляване на чувствителността на кожата и лека слабост, която често се бърка с обикновената претоварване. Препоръчваме ви да се запознаете с видеоклипа по темата:

С течение на времето липсата на артериална кръв се увеличава и води до дискомфорт, тежест в краката. В този случай болката може да е гореща или пулсираща, тъпа или скучна. Локализирането на болката в същото време може да покаже кои заболявания провокират П.Х.

  • Болка в стъпалото и долната част на крака (ниска интермитентна клаудикация) се наблюдава при тромбоангиит облитериращи.
  • Ако болката е локализирана в мускулите на прасеца и бедрото, това показва заличаваща се атеросклероза.
  • Болка в седалищните мускули и мускулите на лумбалната област (висока интермитентна клаудикация), така че има запушване на коремната аорта.

Човек с ПХХ не може да ходи дълго време, отпушва и често спира да си почива. Походката на пациента се променя. В напреднали случаи, за да се отървете от болката не помага нито почивка, нито специални болкоуспокояващи. Най-често аномалията е едностранна, но може да повлияе едновременно на два крака.

С развитието на заболяването се развиват и други симптоми на заболяването. Пациентът се тревожи за:

  • бланширане на кожата;
  • понижаване на температурата на стъпалото;
  • появата на трофични язви по краката;
  • липса на пулс по артериите на долните крайници.

Прекъсващата клаудикация в течаща форма може да доведе до развитие на некроза до смърт. Следователно, не отлагайте лечението на заболяването.

Как да диагностицираме?

За да се направи правилна диагноза и да се определи по-нататъшна тактика на лечение, е необходимо да се свържете с съдов хирург. Лекарят трябва да извърши изследване на пациента и да проучи неговата история, както и да назначи редица инструментални изследвания, изследване на изследванията на кръвта и урината.

За да се потвърдят собствените предположения на пациента, да се изследва пулса и да се палпират крайниците, като се обръща внимание на областта на мускула на долната част.

След това извършете следните видове изследвания:

  • ултразвукова и лазерна доплерова сонография, която позволява да се оцени скоростта на движение на кръвта в съдовете и да се определят причините за нарушенията на кръвния поток;
  • перкутанна оксиметрия, насочена към преброяване на количеството кислород в капилярите на кожата и кръвоносните съдове;
  • тест за бягаща пътека (на снимката), предполагащ оценка на скоростта на възстановяване на нормалния кръвен поток в крайниците след ходене на 200 метра;
  • Ангиография - контрастно изследване на кръвоносните съдове, което определя засегнатата област и оценява състоянието на съдовите стени;
  • функционални тестове на Opel, Palchenkov и Burdenko.

Диференциалната диагноза на HRP се извършва с псевдо-преплетена куцота. Около 90% от всички случаи на синдрома са причинени от облитериращ ендартериит на канала.

Как да се лекува заболяване?

Лечението на пациенти с ПХП от гледна точка на съвременните идеи за патогенезата на ХОЗАНК се извършва чрез медикаментозно влияние или хирургична намеса. Стационарното лечение е показано при пациенти с тежка болка в краката, както и при напреднали форми на заболяването.

Консервативна терапия

Лечението с лекарства е показано за всеки пациент, независимо от етапа на развитие на аномалията. Така че, дори ако е извършена операция на болен човек, тя има за цел да коригира кръвния поток, консервативната терапия трябва да продължи.

Сред посоките на експозиция на лекарства:

  • Профилактика на тромбоза и тромбоемболизъм. Трябва да приемате таблетките "Aspirin Cardio" или "Trombot Ass".
  • Приемане на разширените съдове. "Sulodeksid" и "Pentoksifillin" - такива инструменти подобряват микроциркулацията в артериите и намаляват вискозитета на кръвта.
  • Повишен метаболизъм в засегнатите тъкани. Означава "Нафтидрофурил", стимулира обмяната на веществата, което помага за безболезнено преминаване на големи разстояния.
  • Стабилизиране на липидния профил и гликемия. Това може да стане чрез употребата на лекарства "Правастатин" или "Симвастатин". Поддържането на нормално ниво на глюкоза в кръвта на пациента е основният фокус на синдромната терапия. Следователно, ако човек е болен от диабет, си струва да се пристъпи към лечение чрез прилагане на инсулин и вземане на лекарства за понижаване на липидите.
  • Корекция на кръвното налягане. Това изисква приемането на средства "Еналаприл", "Еналакор". Такива лекарства не само нормализират кръвното налягане, но и предотвратяват риска от сърдечни патологии и кръвоизливи.

Ако пациентът се нуждае от операция, но все още не е възможно, е необходимо да се подложи на курс на приемане на Iloprost. Той не само намалява болката и ускорява процеса на оздравяване на трофичните язви, но и ви позволява да отложите интервенцията за ампутация на крайника.

Необходими са следните физиотерапевтични методи заедно с ефектите на лекарствата:

  • сероводородни вани;
  • диатермия;
  • UHF-терапия;
  • лечение с кал;
  • хипербарна оксигенация.

Пациентът трябва също да избягва хипотермия, да носи само удобни обувки и дрехи, да спазва правилата за хигиена на краката. Пациентите с диабет трябва да се грижат за диетата и за строг контрол на нивата на захарта.

Препоръчва се и специално терапевтично ходене, тъй като движението стимулира кръвообращението в долните крайници. Пешеходният туризъм трябва да продължи, докато има болка в краката. След - си струва да се отпуснете и да продължите да вървите отново. Ходенето на чист въздух трябва да се извършва поне три пъти седмично в продължение на 45 минути.

Положителната динамика ще бъде забележима след няколко седмици, но минималният курс на такава експозиция е 12 седмици. Комплексът от терапевтични мерки включва упражнения за физическа терапия, които трябва да варират от силово обучение до ходене с пръчки и упражнения за горните и долните крайници; Също така е много полезно да се направи специален масаж и да се направи контрастен душ сутрин.

операция

Хирургичната интервенция е основният метод на лечение в крайните етапи на развитие. Най-често операцията се извършва с цел ампутация на крайниците.

Тромбектомията, ангиопластиката и ендартеректомията се считат за минимално инвазивни операции, което означава, че те се извършват без големи разрези. Интервенцията може да бъде насочена към отстраняване на част от артерията на засегнатата област или за увеличаване на лумена на съдовете. Ако е невъзможно да се извърши пълноценна хирургична интервенция, се препоръчват маневрени операции, за да се създаде обход, чрез който кръвта може да се движи със собствените си кръвоносни съдове или изкуствени протези.

За подобряване на кръвоснабдяването на долните крайници и намаляване на броя на трофичните язви може да се извърши лумбална симпатектомия. Операцията е необходима, когато е невъзможно да се извърши байпас на съда. Но прогнозата за процедурата често е непредсказуема, така че интервенцията се счита за резервен вариант за ограничен брой пациенти.

Традиционна медицина

Като народни средства за лечение на синдрома има:

  • Лосиони за кал на краката;
  • вани за синап;
  • приложения на различни видове глина;
  • пчелна терапия;
  • разтриване на маз от естествен морски зърнастец и зехтин в кожата на краката;
  • отопление с инфрачервена лампа;
  • компреси от листата на репей.

Но за лечение на синдрома само с традиционната медицина само е невъзможно. Необходими и медикаментозни ефекти. Преди да започнете да прилагате съветите на традиционната медицина, винаги трябва да се консултирате с Вашия лекар.

Превантивни мерки

За да се предотврати развитието на аномалии е:

  • да се откажат от лошите навици, особено пушенето;
  • ходи възможно най-често;
  • да се занимават с физическа терапия под ръководството на опитен треньор;
  • плувен басейн;
  • да носят само удобни обувки и дрехи от естествени материали;
  • откажете мастни храни.

Прекъсващата клаудикация е опасно заболяване, което изисква пълно лечение, което в напреднала форма води до ампутация на крайника.

Симптоми и лечение на интермитентна клаудикация

Синдром на интермитентна клаудикация (синдром на Шарко) е патологично състояние, което показва наличието на определени патологии в човешкото тяло. То се среща при много хора от различни възрасти и полове, но не винаги им придават необходимото значение.

Наличието на признаци на интермитентна клаудикация показва развитието на опасни процеси в човешкото тяло. Без подходящо лечение, това състояние може да доведе не само до увреждане, но и до смъртта на пациента.

Характеристики на развитието на интермитентна клаудикация

Основният симптом на интермитентна клаудикация (HRP) е болка в крайниците, която се проявява само по време на ходене. Болен човек обикновено е куц, походката му се променя значително. Докато върви, той трябва постоянно да спира, периодично да си почива. Когато човек стои или седи, болката спада. Ако има бърза прогресия на интермитентна клаудикация, дискомфортът в крайниците е налице през цялото време.

Механизмът на развитие на това състояние е появата на спазъм в съдовете. Поради определени причини, артериите, разположени на долните крайници и хранещи ги, вече не могат да изпълняват напълно зададените функции.

Особено силно се наблюдава липса на кислород по време на ходене, което причинява целия дискомфорт. В този случай тъканите на крайниците се чувстват хипоксични, което е дразнещо за нервните окончания.

Симптоми на интермитентна клаудикация

Прекъсващата клаудикация понякога е трудно да се разпознае. При този синдром естеството на дискомфорта може да бъде различно. Понякога човек описва болката като силна и пареща, а в други - като тъпа и болка.

Локализацията му също може да бъде различна. Най-често болката се проявява в краката, бедрата, телетата, пръстите на краката.

Тя също има непостоянен характер. Периодите на ремисия често се заменят с обостряния. В този случай продължителността на всеки етап може да бъде различна. В случай на пълно запушване на артерията, което води до кислородно гладуване, е необходима хирургична интервенция, за да се възстанови кръвообращението.

Независимо от факта, че основният симптом на това патологично състояние е болката, тя е съпроводена и с други неприятни явления:

  • чувство на постоянна умора и слабост в крайниците;
  • появата на "пълзящи гъски";
  • намалена чувствителност на кожата на краката;
  • локално намаляване на телесната температура на повърхността на крайника;
  • кожата на краката става по-бледа, отколкото по цялото тяло;
  • се развива цианоза;
  • появяват се трофични промени на кожата, придобиващи появата на язви;
  • в тежки случаи пулсът не се открива в артериите на стъпалото.

Причините за интермитентна клаудикация

Причините за развитието на такова опасно състояние като интермитентна клаудикация включват:

  • атеросклероза. Това заболяване се характеризира с образуването на холестеролни плаки, които стесняват лумена на кръвоносните съдове. При тежки случаи може да настъпи пълно запушване на артерията, което води до сериозни последствия. Атеросклерозата най-често засяга кръвоносните съдове на сърцето, бъбреците, мозъка, но понякога се проявява в долните крайници;
  • диабетна ангиопатия. Това състояние е причина за интермитентна клаудикация, ако не се задейства от атеросклеротични промени. Също така много често захарният диабет води до нарушаване на липидния метаболизъм в организма. Именно това провокира влошаването на атеросклерозата;
  • съдови увреждания, дължащи се на наличие на автоимунни заболявания;
  • Други причини са хипотермия, подагра, различни наранявания, инфекции или интоксикация на тялото.

Също така сред факторите, които допринасят за развитието на интермитентна клаудикация, са възрастта. Установено е, че по-възрастните мъже са по-податливи на тази патология. При жените интермитентната клаудикация е много по-рядко срещана.

Класификация на патологията

Това патологично състояние може да се прояви в следните форми:

  • каудогенна интермитентна клаудикация, която също се нарича неврогенна. Това състояние възниква поради стесняване на гръбначния канал в лумбалната област. Неврогенната интермитентна клаудикация може да бъде вродена или придобита. В последния случай това патологично състояние възниква на фона на остеохондроза или спондилопатия. При наличието на тези патологии нормалното предаване на нервните импулси е невъзможно, което води до развитие на интермитентна клаудикация;
  • васкуларни HRP. Това патологично състояние се счита за вярно. Тя възниква поради атеросклероза, която е съпроводена с намаляване на лумена на кръвоносните съдове поради натрупването на холестерол по стените им. В резултат на това тъканите получават по-малко кислород, което провокира всички негативни промени. Миелогенната интермитентна клаудикация се развива на фона на нарушена спинална циркулация. Това състояние се появява след интензивно физическо натоварване, продължително ходене.

Тежест на прекъсващата клаудикация

Прекъсващата клаудикация може да се прояви по различни начини. В зависимост от тежестта на състоянието на човека се разграничават следните етапи на тази патология:

  • 1 степен. Характеризира се с отсъствие на външни прояви, но кръвообращението в долните крайници вече е нарушено. В този случай HRP може да се подозира, ако след дълга разходка (повече от 1 km) или след изкачване по стълба, човек се чувства дискомфорт в краката си. На този етап рядко се диагностицира интермитентна клаудикация, тъй като пациентът не обръща внимание на предупредителните сигнали на тялото и не се консултира с лекар;
  • 2A степен. В този случай болният може да преодолее разстоянието от 0,2 до 1 km без болка;
  • 2B степен. Показва, че заболяването започва да се развива и да се спре това може да бъде само правилният подход към лечението. В този случай, пациентът може да преодолее не повече от 0.2 км, защото силните болки в крайниците започват да го безпокоят;
  • Степен 3 (критична исхемия). Характеризира се с интензивна болка, която не изчезва дори и след дълга почивка. При степен 3 PX кожата на пациента променя цвета си, настъпва стагнация на кръвта. В този случай само хирургическа интервенция може да предотврати ампутация на крайника;
  • 4 градуса. Неговата характеристика е развитието на необратими ефекти в тъканите и съдовете на фона на кислородно гладуване. В този случай, появата на трофични язви, гангрена. Спасяването на живота на човек е възможно само чрез ампутация на проблемна част. В противен случай пациентът може да умре от сепсис.

диагностика

Да се ​​установи наличието на интермитентна клаудикация е възможно само въз основа на съществуващите симптоми. Следните диагностични процедури се използват също за откриване на нарушения в кръвообращението и тяхната тежест:

  • Измерва се налягането в глезена и рамото. Обикновено получените цифри не трябва да се различават;
  • провежда се общ кръвен тест за идентифициране на общото състояние на тялото;
  • назначена ангиография, която позволява да се определи проходимостта на артериите;
  • Доплеровият ултразвук може да открие всякакви нарушения на кръвообращението;
  • в особено тежки случаи се предписва КТ или ЯМР.

Медикаментозно лечение

При наличието на такова заболяване като интермитентна клаудикация, лечението задължително включва вземане на лекарства за подобряване на кръвообращението. В тежки случаи медикаментозната терапия трябва да бъде доживотна, тъй като след премахването на лекарствата лицето се влошава и може да са необходими по-драстични мерки.

Дори и след операцията, приемането на някои лекарства е много необходимо, което помага:

  • предотвратяване на инсулт или други усложнения на сърдечно-съдовата система;
  • нормализиране на нивата на кръвната захар;
  • баланс на кръвното налягане;
  • нормализира липидния метаболизъм;
  • предотвратяване на образуването на кръвни съсиреци;
  • подобряване на кръвоснабдяването на тъканите, които се променят поради съществуващи нередности.

На повечето пациенти се предписват редица лекарства с различни ефекти. Те спомагат за подобряване на кръвообращението, намаляване на холестерола в кръвта и др. За пациенти със захарен диабет предписват средства за нормализиране на нивата на захарта. Също така е много важно да се придържаме към диета, да водим здравословен начин на живот и да не пренебрегваме упражненията.

Хирургично лечение

В началните стадии на заболяването операцията спомага за нормализиране на кръвообращението и предотвратява сериозни последствия за човека. В по-тежки случаи, когато се образуват трофични язви, ампутацията на крайника (пълна или частична) е незаменима.

В ранните стадии на развитие на интермитентна клаудикация се прилагат следните минимално инвазивни хирургически процедури:

  • тромбектомията. Извършва се за отстраняване на тромба от съда, което предотвратява пълното му запушване;
  • ангиопластика. Това предполага въвеждането на специален балон в стеснения съд, който го разширява до желания размер;
  • ендартеректомия. В този случай се извършва частично отстраняване на артерията, която е най-податлива на атеросклероза;
  • байпас. Това означава инсталиране на импланти (изкуствени или от собствени тъкани) вместо участъци от съдове, които не изпълняват функциите си.

предотвратяване

За да се предотврати развитието на интермитентна клаудикация, първо е необходимо да се откажат от лошите навици. Препоръчва се също да не се пренебрегва физическата активност. Дори и в началните етапи на заболяването трябва да се занимава с физиотерапия, ходене, редувайки всичко това с висококачествена почивка.

Трябва да се откаже от неудобните обувки, което изостря всички негативни процеси в организма. Тя трябва да се побере, да бъдат направени от качествени материали, не търкайте. Също така във всички случаи не трябва да забравяте за правилното хранене.

Прочетете Повече За Конвулсии

Причини и начини за премахване на пукнатини между пръстите на краката

Дневните напрежения на краката и неудобните, неправилно подбрани обувки често водят до неприятни последствия. Една от тях са пукнатини между пръстите на краката, причинявайки значителна болка и дискомфорт.


Убийте крака като правилен

Не лъжа # 8212; Не питайКак да направите интрамускулна инжекция в бедрото?Препоръчва се инжектиране на едно и също място не повече от два пъти седмично. За да направите инжекция в мускула правилно може всеки.