Диференциална диагноза на ставен синдром - осемте основни причини за ставна болка

Съвместният синдром (СС) се нарича комплекс, съвкупност от развиващи се заедно признаци на заболяване или заболявания на опорно-двигателния апарат.

Освен това, този синдром се характеризира не само с болка, локализирана в областта на една от ставите или няколко наведнъж, но и:

  • скованост, включително сутрин или след почивка;
  • деформация или деформация на фугата;
  • неправилна или необичайна позиция на него.

В допълнение, цветът на кожата в зоната на поява на остър ставен синдром може да варира, могат да възникнат гърчове, възли и други дисфункции.

Ставният синдром е често срещана причина за хората, които се обръщат към официалните медицински заведения. Това се случва заедно с 70% от всички заболявания, включително заболявания в ставите и гръбначния стълб. Това е болка, която кара човек да потърси помощ от лекар.

За какво свидетелства ставният синдром, за какво заболяване е необходимо да се открият допълнителни признаци, история на пациента, предразположение, наследственост и съпътстващи заболявания.

За най-честите причини за СС

Най-честата причина за силна болка, която изисква облекчение и хоспитализация, са нездравословни процеси, протичащи в съединителната тъкан на ставите, както и техните заболявания.

Списъкът на най-често диагностицираните причини за OSS (остър ставен синдром):

  • възпаление на ставите или съседните тъкани;
  • вторичен CC, който е резултат от хронични, повтарящи се автоимунни заболявания;
  • остеоартрит (първичен и вторичен);
  • ревматоиден артрит;
  • последици от наранявания на ставите, кожата и мускулната тъкан;
  • проблеми в спиналните метаболитни процеси;
  • вродени заболявания на ставите или гръбначния стълб.

За изясняване на причините за ставен синдром изисква диференциална диагноза.

Диференциална диагноза

Когато се прави такава комплексна диагноза, която е свързана със ставен синдром и ако има съмнение за ревматично заболяване (ревматоиден артрит), процесът на диагностициране се сблъсква с проблема за разграничаване на това заболяване и нарушения от метаболитно-дистрофичен характер.

Тъй като е най-добре да се диагностицира и лекува артрит през първата година от болестта, в ранните стадии е важно да се организират необходимите изследвания, за да се установи правилната диагноза.

Тези видове артрит включват:

Също така към този списък не се приписва и не се проверява артрит, както и този, който се среща при автоимунни заболявания.

От своя страна, метаболитно-дистрофичните заболявания включват всички видове първична артроза, включително посттравматични. При поява на вторична артроза, обикновено причината за рецидивите на заболяването и на фона на нейния статен синдром - са възпалителни процеси, възникващи в областта на възпалението.

И накрая, още два процеса могат да причинят СС, дължащи се на метаболитни нарушения - това е подагра (между атаките) и метаболитни дистрофични заболявания на гръбначния стълб.

За да се подпомогне установяването на правилната диагноза, или да се започне, да се отнесе болестта към първата или втората от горните групи, която може да включва допълнителна информация от следния характер.

Става ли суха сутрин за повече от един час? Ако отговорът е да - това е първата категория болест - ревматоиден артрит. Още признаци, които показват група артрит: симетрични лезии на ставите, често това е метакарпофалангеалната зона.

Инфекциозни корени

Ако има ясна връзка между болката в ставата и предишната инфекция, диагностицира се постинфекциозен артрит. Важно е да се гарантира, че няма инфекция по време на развитието на острия ставен синдром.

Всъщност, иначе болният синдром ще бъде директна проява и напълно различно заболяване, а не вторичен фактор, който се появява само след известно време след основната причина. Какви са инфекциозните “корени” на ставен синдром?

  • хепатит;
  • сифилис;
  • имунодефицитен вирус;
  • токсоплазмоза;
  • борелиоза и др.

Когато подаграта е много често срещано заболяване, има връзка между промените в диетата и появата на болка в ставите.

Особеност на това заболяване е честата асиметрия, началото идва от фаланговата част, развитието се проявява в поражението на други стави на тялото.

Ако се подозира наличието на болест на Henlein-Henoch, друг малък обрив, обикновено разположен в долната част на долната част на крака, става още един допълнителен знак.

Ако артрит се появи на фона на други заболявания - например, автоимунни, така се нарича - “автоимунен артрит”. Отличителна черта на това състояние на нещата на пациента е наличието на букет от оплаквания за различни органи и части на тялото: сърце, бъбреци, кожа, мускули.

Ако е трудно да се диагностицира, те спират на временно определение на болестта - недиференциран артрит. След определен брой наблюдения от ревматолог може да се направи по-точна диагноза.

Когато артроза засяга една става, съответно, ОСС се локализира на едно място и болестта се нарича: “коксартроза” - за тазобедрената става, “гонартроза” - за коляното. Ако няколко стави са "болни" едновременно, това е полиостеартроза.

Анализ на клиничната картина

За всяко заболяване, което е характерно за ставен синдром, съществуват редица клинични прояви, при които протичането на заболяването е различно, но не винаги:

  1. Както е отбелязано по-горе, артритът се характеризира със симптоми като "сутрешна скованост" на ставите, която трае от тридесет минути до един час.
  2. При ревматичен полиартрит след болест (например фарингит) симптомите му се появяват само след две и половина, три седмици. При провеждане на изследвания се наблюдават нарушения в структурата на екстремните части на епифизите или тяхната деформация.
  3. За реактивен артрит, началото може да бъде от урологична (уриногенна), тонзилегенна или енергогенна инфекция.
  4. Но синдромът на Райтер се характеризира с цяла триада от характерни признаци.
  5. Що се отнася до лезии на гръбначния стълб, спондилоартрит се наблюдава без придаване на неподвижност или увреждане на неговите дискове.
  6. Заболявания като гонорея и туберкулоза могат да развият специфичен инфекциозен артрит.
  7. Ако се наблюдава деформираща остеоартроза, се засягат главно големите стави на тялото.

В допълнение към външното състояние и анализите, както и тяхната медицинска интерпретация, те интерпретират резултатите от изследването заедно с оплакванията и характера на болката, ставния синдром. Те правят и гониометрия, използват визуализиращи и индикаторни методи.

Инструментални диагностични методи

Гониометрията е безболезнен диагностичен метод, който се прилага чрез измерване на ъгли, към които крайниците или частите на тялото могат да се въртят поради техните стави и дискове. Тази диагностика на функциите и възможностите на фугите се извършва чрез специално проектирани инструменти за тази цел.

Какво се има предвид под наименованието „индикаторни“ изследователски методи? Това са процедури, които са предназначени да показват информация за здравния статус на орган или организъм по удобен начин.

Индикативните методи включват проучвания за наличието на възпалителния процес и общите фактори за неговото възникване. Лабораторни лекари помагат с това. Например, кръвен тест и вещества и частици, съответстващи на болести, които чрез тяхното присъствие, отсъствие или количество показват какво се случва в тялото.

Оценката на външното състояние чрез визуална инспекция се нарича артроскопия. Този процес на внимателно, детайлно проучване с помощта на визуалния апарат също добавя голямо количество информация към медицинската история на пациента.

Ранната диагностика на възпалителния процес, като един от честите фактори на ставния синдром, е една от основните стъпки по пътя към правилното диагностициране и възстановяване.

Също така е важно, често в цялостно проучване, да се извърши инспекция на синовиалната течност на ставата. Това ви позволява да кажете какво е включено в този важен елемент на здравословното нормално съществуване на човешкото тяло. При наблюдение на изображенията по време на медицинската диагноза на калцификация на сухожилията се говори за анкилозиращ спондилит.

Термичното изобразяване (термография) понякога може да помогне - метод за изследване на тъканите с инфрачервено лъчение при дистанционно измерване на температурата в ставата или на недостъпно място.

На скелетната карта, съставена от набор от температурни индикатори, прикрепени към специална хартия, направете заключения за хода на заболяването или направете корекции, разяснения за диагнозата.

Подход към терапията

От разнообразието от методи за лечение на ставен синдром има две големи групи:

  • основният;
  • симптоматично лечение.

Последната група включва противовъзпалителни лекарства, обезболяващи, както в хапчета и инжекции, които се използват в случаи на остра нужда от облекчаване на синдрома. Първите включват: мелоксикам, целекоксиб, ибупрофен, ацеклофинак, дикловит, кетопрофен.

При облекчаване на силен болен синдром се използват и специфични лекарства, които могат да се използват при други заболявания и състояния, аналгетици от различно естество.

Glukokosterodnye лекарства, използвани в ставен синдром: преднизолон, дексаметазон, Triamcyalon.

При предписване на лекарство от лекар, пациентът трябва да се наблюдава известно време със специалист и да се подложи на всички необходими изследвания, включително анализи и инструментални изследвания.

Артикулен синдром: причини за развитие, признаци, видове, диагноза, как да се лекува

Артикулен синдром е комплексен симптомен комплекс, който е клинична проява на дисфункционални нарушения на опорно-двигателния апарат. Това е причината за чести посещения на хора в лечебни заведения. Това е артралгия, която кара човек да се консултира с лекар. Синдромът е преобладаващ главно сред жени на възраст 30-50 години, които се занимават с тежка работа или прекомерна физическа активност.

Причините за патологията са много разнообразни. Те включват инфекциозни процеси и дистрофични промени в ставите, водещи до отслабване и загуба на функциите на органите, както и автоимунно увреждане на съединително тъканните влакна. Артикулен синдром е признак на възпаление на самия ставен или на системно увреждане на целия организъм. Заболяването може да се прояви в остра, подостра, продължителна или хронична форма. Патогенезата на синдрома се основава на възпалителни и дистрофични процеси в ставите, сухожилията, близкия лигамент, мускулите, кожата, невроваскуларните снопчета и костите.

пример за увреждане на ставите при артрит

Пациентите имат ставна болка - артралгия, скованост на движенията сутрин, деформация на възпалената артикулация, неправилно или необичайно положение. В някои случаи, цветът на кожата се променя върху засегнатата област, става червен, подут и горещ на допир. Възможен припадък на ставата, поява на възли под кожата и други нарушения. Болка, локални признаци на възпаление, ставна дисфункция и деформация имат различна степен на тежест и се наблюдават в различни комбинации. Постоянната и интензивна болка в ставите ви кара да забравите за пълноценен живот и често водят до развитие на хронична депресия.

Специалистите по време на прегледа на пациента оценяват характера на ставен синдром, определят броя на увредените стави, тежестта и стадия на патологията. За диагностицирането на заболяването са изключително важни извънклуктурните прояви. Според статистиката, диагнозата ставен синдром се диагностицира при всеки пети пациент, който е кандидатствал за медицинска помощ към общопрактикуващ лекар. След установяване на причината за увреждане на ставите и проверка на нозологичната диагноза, те пристъпват към лечението на синдрома. Общите терапевтични мерки са насочени към основната причина за заболяването или основното заболяване.

етиология

Артикулен синдром е проява на различни заболявания, сред които най-често се срещат:

  • Реактивен артрит и възпаление на околните тъкани,
  • Автоимунни патологии - васкулит, колагеноза, полиартериит,
  • подагра,
  • псориазис,
  • Деформиращ остеоартрит,
  • Травматични увреждания на ставите и околните кожни и мускулни тъкани
  • Постинфекциозен артрит при хепатит, сифилис, HIV инфекция, токсоплазмоза, борелиоза,
  • Паранеопластичен артрит,
  • спондилит,
  • Остеохондроза на гръбначния стълб,
  • Вродени заболявания на ставите.

Има редица тежки хронични заболявания, които често се проявяват ставен синдром. При пациенти, страдащи от диабет, хипо- или хипертиреоидизъм, хормонален дисбаланс в периода на пубертета и менопаузата, ставите често са наранени.

Артралгията не може да бъде свързана с артропатия. Понякога екстра-ставните процеси, които се случват от типа на бурсит, тендовагинит, лигаментит, фиброзит, миозит, фасциит, флебит, стават причина за болка.

При възрастните синдромът най-често се свързва с ревматизъм, а при деца с вирусни инфекции: морбили, рубеола, варицела и други детски болести. Артралгията често е резултат от имунизация. При деца се възпаляват малки и големи стави на крайниците, които се проявяват с болка и скованост на движенията сутрин.

симптоматика

Възпалението на ставите се проявява с пет основни симптома - болка, подуване, зачервяване на кожата, хипертермия и моторна дисфункция.

Болки в ставите или артралгия са важен субективен симптом, който пациентът докладва на лекаря. Той посочва мястото на неговото локализиране и разпространение. Лекарят трябва да определи причината за болката и условията за нейното настъпване, да оцени продължителността и промяната на интензивността му през деня. Периодично възникваща болка се дължи на физически натоварвания на ставите, прекомерно разтягане на лигаментно-сухожилния скелет, дразнене на мембраните, микроциркулаторни и метаболитни нарушения, възпаление. В ставите и засегнатите тъкани се натрупват биологично активни вещества - възпалителни медиатори, които действат върху рецепторите на болка и образуват рефлекс на болка.

Дисфункция на ставите

Промените в двигателната активност са субективен симптом, чиято тежест пряко зависи от тежестта на структурните промени. Дисфункционалните симптоми при възпаление на ставите се проявяват чрез ограничена подвижност или хипермобилност на ставите.

Анкилозата е заболяване, което е ясно изразено ограничение или пълна неподвижност на ставата. Вярно е - натрупването на ставите завършва, а също и фалшиво - запояване на краищата на ставите от фиброзна тъкан. При внезапна скованост се диагностицира блокада на ставите.

Твърдостта на движенията в артикулацията - трудността да се изпълняват определени действия, обикновено настъпващи сутрин или след дрямка. Често пациентите нямат болка.

Прекомерната подвижност на ставите се диагностицира чрез:

  1. Ако пациентът е пасивно огънат ставите на всички пет пръста,
  2. Ако лакътните и коленните стави са огънати в обратна посока,
  3. Ако пациентът е в състояние да докосне дланите на пода, докато се огъва напред, без да огъва коленете.

Прекомерно удължаване на ставите в другата посока се наблюдава поради слабостта на връзките, които вече не се справят със задачата си.

Подуване и подуване на ставата е свързано с натрупване на ексудат или транссудат в ставната кухина.

Има три форми на подуване на ставите с възпаление:

  • Светлинно - натрупване на 10 ml течност в ставната кухина, изглаждане на контура на ставата и водеща до неговата асиметрия.
  • Средно - купчина до 50 ml излив, която променя външния вид на ставата и прави нейните очертания размити.
  • Изразен - до 150 ml: сферична става със загуба на ефективност.

Местни признаци на възпаление

Хипертермията се открива от специалистите чрез прилагане на задната част на ръката към ставата. Местното повишаване на телесната температура над засегнатата става е типичен симптом на синдрома.

Хиперемия на кожата възниква при възпаление на самия артикулация или периартикуларни тъкани.

Артритът е придружен от появата на външни звуци по време на движение или палпация. При възпалителни промени кризата в ставите е слаба и с деструктивни промени е груба и силна. Свиване на вътрешно-ставни газови мехурчета и щраквания може да се чуе, докато се клекна.

Особености на клиниката на синдрома при основните нозологии

Артикулярният синдром е клиничен признак на действителните заболявания на костно-ставния апарат, при които горепосочените прояви се откриват при пациенти. Един от основните компоненти на връзките на повечето системни автоимунни патологии е ставният синдром, придружен от други симптоми на увреждане на тялото.

  1. Ревматоидният артрит се проявява чрез скованост на ставите сутрин, с продължителност повече от 30 минути. Обикновено при ревматизъм няколко малки стави на ръцете и краката са засегнати наведнъж, изключително рядко - едно. Те са деформирани, възпалени и лошо функционират. Ако заболяването е от типа на остър артрит, то се характеризира с доброкачествен курс. Хроничният прогресиращ ход е съпроводен с увреждане на периартикуларните структури и тъкани.
  2. Ревматичният полиартрит се развива 2-3 седмици след инфекциозен тонзилит. Големите стави постоянно участват в патологичния процес. Заболяването се характеризира с нестабилност и симетрия на лезията. Причинителят на патологията е хемолитичен стрептокок. Извънсъдовите прояви включват: увреждане на миокарда, нервни влакна и кожа. Терапевтичният ефект се свързва с приема на НСПВС.
  3. Синдромът на Reiter се проявява чрез триада симптоми - признаци на възпаление на ставите, конюнктивата и уретрата. Пациентите обикновено развиват артрит на коляното или глезена, в редки случаи - лакът. Освен уретрит и конюнктивит, извън-артикуларните прояви на заболяването включват кожни лезии на дланите и ходилата, лигавиците и миокарда. Прогнозата на патологията е благоприятна: признаците изчезват без следа след интензивната терапия. Повтарянето е възможно и изключително рядко - процес на хронизация.
  4. Анкилозиращият спондилит се проявява чрез увреждане на ставите на гръбначния стълб и крайниците. Подвижността им е ограничена, образуват се синдемофити и калцификации. Пациентите развиват нестабилен и асиметричен спондилоартрит с признаци на сакроилиит, увреждане на очите, аортата и бъбреците.
  5. Когато ставите на подагра се възпалят, има деструктивно увреждане на хрущяла, деформация на ставите, тежка ставна дисфункция. По време на обострянето на процеса се повишава температурата на тялото, появяват се втрисане, нарушено храносмилане, нервност. Подкожните възли се появяват под кожата близо до ушите, ставите и клепачите.
  6. Инфекциозният артрит има разнообразна етиология - вирусни, бактериални, микоплазмени, хламидиални. Микробите могат да влязат в ставна течност или тъкан на ставата с кръв или лимфа от огнищата на инфекцията. Тези пациенти показват признаци на пневмония, септична инфекция и менингит. Вътрешно-ставни диагностични и лечебни дейности, извършвани в нарушение на правилата на асептиката, могат да причинят инфекция на ставите. Остър артрит рядко прогресира и не причинява тежки деформации. Под влияние на антимикробната терапия болестта преминава без следа. Състоянието на пациента се подобрява след прием на антибактериални средства и НСПВС.
  7. Псориатичният артрит е проява на псориазис, който е системно заболяване с увреждане на различни вътрешни органи. При пациенти с асиметрична, няколко стави се възпаляват едновременно: коляно, глезен, междуфалангов. Възможно е увреждане на ставите на един пръст. Заболяването е трудно, често артритът завършва с развитието на анкилоза. Пациентите развиват едностранен сакроилиит или спондилит. Извънсъдови прояви на псориазис: увреждане на кожата, конюнктивата, устната лигавица и гениталиите.
  8. При деформираща остеоартроза, стативният хрущял и субхондралната кост се разрушават, а синовиалната мембрана на артикулацията се възпалява. Заболяването се проявява чрез повишени болезнени усещания по време на усилие, промени във формата на ставата, признаци на синовит. Остеоартрит се развива при по-възрастни жени с наднормено тегло и страдащи от разширени вени.
  9. Туберкулозният артрит се развива в резултат на проникването на микобактериите в ставата с притока на кръв от източника на инфекцията в тялото. Синдромът протича като вторичен хроничен моноартрит. Синовиалната мембрана се сгъстява в ставата, като се натрупва излив, в който се открива много Mycobacterium tuberculosis. Синдромът се различава от постоянния курс.
  10. Гонококовият артрит е специфично възпаление на ставата, което се проявява предимно при жени с гонококов вулвовагинит или страдащи от гонорея. Гонококов артрит е придружен от висока телесна температура, втрисане, увеличаване на левкоцитите в кръвта. Обикновено засяга коляното, глезените, китките на ставите с бързото развитие на атрофия на околните мускули. Нодули, папули, везикули и пустули се появяват по кожата около ставите. Гонококите се откриват в синовиалната течност.
  11. Къртоносна борелиоза - трансмисивна инфекция, чийто причинител е спирохет, проникващ в човешкото тяло с кърлежи на иксодни кърлежи. Пациентите развиват остър, рецидивиращ моно- или олигоартрит, който се комбинира с хронична еритема, висока температура, миалгия, лимфаденопатия, миокардит, перикардит, неврит. В допълнение към артралгията, пациентите развиват неврологични признаци на менингоенцефалит.
  12. Импинг синдром се проявява чрез остра болка в раменната става при повдигане на ръката. Патологията се диагностицира при хора след 30 години. Болката се утежнява от движението и палпирането на раменната става, което при щракване при спускане на ръката. Постепенно увеличава неактивността и атрофията на мускулите, свързани с рамото.

Диагностични мерки

Диагностика на патологията започва с последователно и систематично изследване на пациента: с внимателно проучване на оплакванията, вземане на анамнеза и получаване на резултатите от обективно изследване.

След изясняване на оплакванията на пациента е необходимо да се определи естеството на болката, нейната продължителност и локализация. Трябва да се обърне внимание на общите симптоми: треска, втрисане, лимфаденит.

  • Хемограма - типични признаци на възпаление.
  • Биохимия на кръвта - определяне на нивото на пикочна киселина, холестерол, трансаминаза, креатинин, алкална фосфатаза, калций, фосфор, желязо, протеинови фракции, фибриноген, С-реактивен протеин, сиалова киселина.
  • Имунограма - В- и Т-лимфоцити, моноцити, фагоцити, комплемент.
  • Изследването на съвместната течност - определянето на цвят, консистенция, вискозитет, прозрачност и клетъчен състав.
  • Гониометрията е изследователски метод, предназначен за оценка на двигателните функции на ставите.
  • Рентгенографията е най-надеждният диагностичен метод, който открива промени в засегнатата става.
  • Радиоизотопната сцинтиграфия е метод за откриване на възпалителни и дистрофични промени в ставата. Остеотропните радиофармацевтици се натрупват в засегнатите области на ставите, които се показват на сцинтиграма.
  • Артроскопията е метод за изследване на ставите, който им позволява да проверяват своите кухини и да идентифицират дефекти.
  • По време на артроскопия обикновено се извършва биопсия на засегнатата област.

Въз основа на оплаквания, анамнестични данни и резултати от изследвания, се извършва диференциална диагностика на патологии, при които се проявява ставен синдром.

Медицински събития

Лечение на ставен синдром се извършва амбулаторно след посещение на специалист. Медикаментозната терапия е назначаването на следните групи лекарства на пациенти:

  1. НСПВС - мелоксикам, ибупрофен, диклофенак, кетопрофен.
  2. Глюкокортикостероидни лекарства - преднизолон, дексаметазон.
  3. Хондропротектори - Алфлутоп, хондроитин сулфат.
  4. Антиспазматични средства за облекчаване на болката - “No-shpa”, “Spazmalgon”.
  5. Мускулни релаксанти - “Сердалуд”, “Мидокалм”.
  6. За подобряване на метаболитните процеси в костите и хрущялите се предписват АТР, алое и стъкловидното тяло.
  7. Витаминотерапия - мастноразтворими витамини А, D, Е, аскорбинова и фолиева киселини.
  8. Инфекциозният артрит се лекува с широкоспектърни антибиотици.
  9. Интраартикуларно се прилага "Хидрокортизон", "Кеналог", "Дипроспан". Нанесете блокада на новокаин.

За намаляване на болката са показани студени приложения, термични процедури, диатермия, потапяне в топла вода, транскутанна електронейростимулация.

Хирургичното лечение се състои в ендопротезиране на засегнатите стави. Извършва се при наличие на силно изразена болка, която не подлежи на консервативно лечение, със сериозно увреждане на двигателната функция.

Специалистите дават на своите пациенти следните клинични указания:

  • водят здравословен начин на живот
  • нормализиране на телесното тегло
  • да правиш каквото можеш,
  • носете удобни обувки
  • използвайте ортопедични стелки, ортези, възглавнички и предпазители.

Експертите преподават на пациентите правилните стереотипи на ежедневните движения, които намаляват натоварването на ставите.

Диференциална диагноза на ставен синдром

Диференциална диагноза на ставен синдром

Артикулен синдром е характерен симптомен комплекс, проявяващ се с болки в ставите, тяхната дефиниция и деформация, ограничаване на движенията в ставите, промени в сухожилно-лигаментния апарат на ставите на околните мускули. Патогенезата на ставния синдром се основава на възпалителни или дистрофични промени в ставите и перилигатурния апарат, при леки случаи синдромът се проявява само чрез артралгия.

Артикулен синдром може да бъде проявление на преобладаващото увреждане на самите стави, отражение на системни лезии на организма при дифузни заболявания на съединителната тъкан, системни васкулити. Артикулен синдром - най-ярката проява на голяма група от т.нар. ревматични заболявания (виж общата схема)

Признаци на увреждане на ставите

Болки в ставите, отклонение и деформация на ставите, хипертермия на кожата над засегнатите стави, ограничаване на движенията на ставите, промени в сухожилно-лигаментния апарат на ставите, промени в мускулите

Признаци на полисистемна лезия

Увреждания на кожата и лигавиците - еритема под формата на пеперуда, кръгъл еритем, еритема мултиформе, еритема нодозум, еритема нодозум, васкулитен тип пурпура, уртикария, възли (ревматични, ревматоидни, хеберден)

Очни лезии - ирит, иридоциклит, увеит, конюнктивит, еписклерит, склерит

Лезии на сърцето и кръвоносните съдове - миокардит, ендокардит, перикардит, васкулит

Лезии на белите дробове - пневмонит, плеврит

Лезии на отделителната система - гломерулонефрит, гломерулит, амилоидоза, "истинска бъбречна склеродермия", уретрит, простатит

Стомашно-чревни лезии - дисфагия, абдоминални кризи, хепатолинеален синдром

Клиника на ставен синдром

Субективните и обективни признаци могат да бъдат разграничени в клиничната картина на ставен синдром.

Болката в ставите е постоянен симптом при ревматични заболявания. При появата на болка, тяхното започване играе роля механични фактори - претоварване на ставата, разтягане на сухожилно-сухожилен апарат, дразнене на синовиалната мембрана; микроциркулаторни нарушения; метаболитни нарушения в скелета, развитие на възпалителни и дегенеративни промени в ставата. Благодарение на тези процеси в тъканите на ставите се натрупват вещества-алгетери (тъканни протеази, кинини, простагландини, хистамин, серотонин), които дразнят болковите рецептори и предизвикват болка рефлексна дъга. Ноцицепторите се намират в адвентицията на микросулфи, фиброзната капсула на ставите, периоста на костите, лигаментите и сухожилията. Те не са в синовиалната мембрана, хрущяла и менискуса. Уверете се, че сте открили параметрите на ставната болка - точната локализация, природата, продължителността, интензивността, времето на поява през деня.

Вторият субективен симптом е ограничение на движението в ставите. Тежестта на този симптом обикновено е пряко пропорционална на тежестта на органичните и функционалните промени в ставите.

Обективните признаци на увреждане на ставите включват деформация и деформация на ставите, подуване, зачервяване на кожата над ставите, дисфункция на ставите. Конфигурацията на ставата (или ставите) е промяна във формата на ставата поради възпалителния оток на синовиалната мембрана и периартикуларните тъкани, ефузия в кухината на ставите, хипертрофия на синовиалната мембрана и фибро-склеротични промени на периартикуларните тъкани. Деформацията на ставите е постоянна промяна във формата на ставите, дължаща се на костни промени, развитие на анкилоза, субулсации. Подуването в областта на ставата може да бъде при двете условия. Зачервяването на кожата над засегнатите стави се дължи на местно повишаване на температурата на кожата и показва активен възпалителен процес в ставата.

При изследване и палпиране на засегнатите стави се определя приблизително ограничението на обхвата на движенията, характерни за тази става. Оценява се ограничаването на активните и пасивните движения в ставите.

Ако е засегната една става, те говорят за моноартрит; две или три стави - олигоартрит, повече от три - полиартрит.

Съществуват особености на ставния синдром при основните нозологични форми на ставна патология.

Ревматоиден артрит. Сутрешна скованост в ставите за повече от 30 минути. Полиартрит. По-рядко олиго- и моноартрит. Засегнати са малките стави на ръцете и краката - метакарпофалангеални, проксимални интерфалангови. По време на периода на обостряне и при прогресиране на заболяването, тежка деформация на ставите, нарушение на тяхната функция. По правило няма връзка с инфекцията. Ревматичен полиартрит. Съществените прояви се появяват след 2,5 - 3 седмици след възпалено гърло, фарингит. Големи стави са засегнати, летливост, симетрия на лезията, поразително бърз ефект на аспирин и други НСПВС са характерни. Няма увреждания на ставите.

Реактивен артрит. Съществува ясна връзка с инфекцията - урогенна, ентерогенна, тонзилогенна. Увреждане на ставите от типа на моно- или олигоартрит, често признаци на сакроилиит. Няма изразена деформация на ставите. Има изразено благоприятен ефект от антибиотиците и НСПВС.

Синдром на Reiter. Триадата от признаци - полиолигоартрит, конюнктивит, уретрит.

Анкилозиращ спондилит. Прогресивна гръбначна лезия - спондилоартрит, големи стави могат да бъдат засегнати, но без тяхната обща увреждане.

Подагра. Рецидивиращ артрит, особено лезията на метатарзафаланговата става

Инфекциозен специфичен артрит. Анамнеза за признаци на туберкулоза, гонорея. Преобладаващо асиметричен моноолигоартрит. Псориазис. Поражението на междуфаланговите предимно дистални стави на ръцете (пръсти под формата на колбаси или репички). Има признаци на сакроилиит

Деформиращ остеоартрит. Основно засегнати големи стави, болка, утежнена от упражнения. Възможно е да има тежка деформация на ставите, вторично - признаци на синовит.

При посочване на признаци на ставен синдром, три групи заболявания могат да бъдат изтъкнати като първични диагностични хипотези (PDG): 1) действителното заболяване на ставите, когато има само признаци на ставен синдром в клиничната картина; 2) дифузни заболявания на съединителната тъкан, когато заедно със ставни прояви има признаци на полисистемна лезия; 3) системен васкулит.

Допълнителни изследователски методи изследвания методи за ставен синдром включват функционални методи - гониометрия, индикаторни методи, визуализация и хистоморфологични методи.

Гониометрията е обективна оценка на двигателната функция на ставите, която се извършва чрез измерване на ъглите на различните движения в дадена става. Извършва се със специални устройства - гониометри. Гониометърът е градуиран полукръг, към основата на който са прикрепени подвижни и фиксирани клони. Те се определят от проекцията на осите на крайниците, а когато клоновете се движат синхронно с движенията в ставите, се образуват ъгли, чиято величина се измерва в градуси.

По показателя може да се отдаде на методите за изучаване на активността на възпалителния процес, нарушения на имунния статус, обективна оценка на болката, изследване на синовиалната течност.

В повечето случаи при ревматични заболявания възниква възпаление. В тази връзка, методи за оценка на неговата активност са широко използвани в ревматологията. Броят им е достатъчно голям, но най-често се използва комплекс от изследвания на активността на възпалителния процес. Това е определението за левкоцитоза, левкоцитна формула и ESR в клиничен кръвен тест. При активно възпаление се наблюдава умерена левкоцитоза, неутрофилия, преместване на левкоцитите наляво, наблюдава се ускорена СУЕ. “Индикатори на острата фаза” или “показатели на острата фаза” - С-реактивен протеин, фибриноген, сиалова киселина, протеинограма. При пациенти с активен възпалителен процес се открива С-реактивен протеин в кръвта (обикновено липсва), съдържанието на фибиногени се повишава над 0,4 g / l, над 200 използвани единици. съдържанието на сиалови киселини, маркирана диспротеинемия, хипер -1 и 2, -глобулинемия. По-скоро информативна дефиниция в серомкозна кръв.

За клиничната оценка на имунитета при ревматични заболявания е необходимо да се изследват четирите основни компонента на имунната система, участващи в защитата на организма и патогенезата на автоимунните заболявания: хуморален имунитет (В клетки); клетъчно-медииран имунитет (Т клетки, моноцити); фагоцитни клетки на ретикуло-ендотелната система (неутрофили, макрофаги); допълват.

Болката е доминирана в клиниката на повечето заболявания на опорно-двигателния апарат. Количествена оценка на болката и тежестта на аналгетичния ефект на лечението най-често се извършва клинично, както и чрез визуални аналогови или аналогови аналогови скали. Въпреки това, тези скали измерват болката само с един параметър - интензивност. Болката, според съвременните концепции, принадлежи към категорията на комплексните възприятия, обхващащи най-различни качества. За неговата оценка е препоръчително да се използват клинични и психологически методи, по-специално, вътрешната версия на въпросника за болка Mac-Gilovsky, разработен от Melzac в университета McGill. Въпросникът се съставя под формата на въпросник, на който се отговаря на въпросите на пациента. Тя се състои от три скали: сетивна, емоционална и еволютивна (оценителна). Сензорната скала, от своя страна, включва 13 индекса (1-13), всеки от които съдържа дефиниращите думи - дескриптори. Пациентът описва тяхната болка. В същото време всеки дескриптор в скалата има свой собствен ранг, и колкото е по-висок, „по-изразителен” е по отношение на съвпадение на интензивността на болката. Афективната скала се състои от 6 субкали (14-19), изградени на същия принцип. Тук пациентът отговаря на въпроса какви чувства и преживявания му причиняват болката. Скалата за оценка се състои от една подскала (20). Пациентът оценява собственото си от „слабо” до „най-силно”. След попълване на въпросника се изчисляват редица показатели, от които основният е индексът на общия ранг (ИТС). Съставен е също и графичен профил на болката на пациента. Въпросникът се използва и за оценка на аналгетичния ефект на терапията. Възможно е да се използва за разграничаване на градациите на аналгетичния ефект, което понякога е много трудно клинично да се оцени.

Изследването на синовиалната течност позволява да се диференцират дистрофични и възпалителни заболявания на ставите, в някои случаи да се разпределят определени нозологични форми. Синовиалната течност се получава чрез пункция на ставата. Оценява се по редица параметри: цвят, вискозитет, прозрачност, природа на муциновия съсирек и цитологичен състав.

Рентгеновото изследване на ставите е едно от най-информативните образни изследвания при пациенти със ставна патология. В този случай е необходимо да се вземат предвид етапите на процеса на развитие. Най-важните и типични рентгенологични промени в ставните синдроми са представени в таблицата.

Рентгенологични признаци Заболяване

Маргинална костна ерозия на епифизите. Ревматоиден артрит

Остеолиза на дисталните фаланги на пръстите. Псориатична артропатия

Podhryascheva остеосклероза, остеофити. Деформираща артроза

Деструктивна артроза, подагра "удари"

Сакроилит, калцификация, спинални връзки. Анкилозиращ спондилит

Термография (термично изобразяване) е метод за изследване на интензивността на инфрачервеното лъчение от тъканите. Използвайки този метод, температурата на кожата в областта на ставите се измерва дистанционно, което се записва на фотохартия под формата на контурна сянка на фугата. Методът може да се разглежда като визуализиращ и в същото време индикатор, тъй като позволява да се прецени активността на възпалителните лезии на ставите.

Радиоизотопната сцинтиграфия на ставите се извършва с използване на остеотропни радиофармацевтици (пирофосфат, фосфон), маркирани с 99mTc. Тези лекарства активно се натрупват в областта на активния метаболизъм на костите и колагена. Особено интензивно се натрупват в възпалените тъкани на ставите, което се отразява във формата на сцинтиграма на ставите. Методът на радионуклидна сцинтиграфия се използва за ранна диагностика на артрит, идентифициране на субклинични фази на увреждане на ставите, диференциална диагноза на възпалителни и дистрофични лезии на ставите.

Артроскопията е директно визуално изследване на кухината на ставите. Тя ви позволява да установите възпалителни, травматични или дегенеративни лезии на менискуса, апаратурата на лигаментите, лезии на хрущяла, синовиалната мембрана. В същото време съществува възможност за целенасочена биопсия на засегнатите области на ставите.

Биопсията на синовиалната мембрана се извършва по два начина - чрез пункция на ставата или при артроскопия. В бъдеще ще се характеризират различни патологични промени в синовията, характерни за различни нозологични форми на увреждане на ставите. При дифузни заболявания на съединителната тъкан се извършва и биопсия на кожата и вътрешните органи.

По-нататъшна диференциална диагноза се извършва в три групи първични диагностични хипотези.

Диференциална диагностика на ставни заболявания

Ревматизмът се определя като системно възпалително заболяване на съединителната тъкан с първично увреждане на сърдечно-съдовата система, което се развива във връзка с остра А-стрептококова инфекция при предразположени лица. По време на ревматизма има 2 фази - активни и неактивни. Тази дефиниция отразява традиционния възглед за ревматизма като хронично, рецидивиращо, а понякога и постоянно повтарящо се заболяване. В същото време терминът "остра ревматична треска" (ARF) все повече се използва в чуждестранна и местна литература (доклади на СЗО, 1988 г.). Това заболяване е свързано и със стрептококова инфекция, също така се наблюдава и основно увреждане на сърцето. Но ORL се счита за остро заболяване, при което е възможна възможността за прогресивно възпаление не повече от 6 месеца. Също така се признава, че са възможни многократни атаки на ORL и че пациентите са предразположени към тях. В бъдеще ръководството ще се основава на традиционни идеи.

Ревматичният полиартрит има типична клиника. Големите стави обикновено са засегнати, те се подуват, кожата над тях е червена, движенията са остро болезнени и ограничени. Характеризира се с летливостта на увреждане на ставите и симетрия, т.е. първо се засяга една голяма става, след това другата, третата и задължително противоположната става. Логическият положителен бърз ефект от лечението с аспирин, други НСПВС и липсата на ставна инвалидност след облекчаване на острите ефекти на полиартрита (деформация, скованост на ставите) има диагностична стойност.

Сърдечна недостатъчност е необходима за ревматизъм. В същото време, миокардът и ендокардът са засегнати, тук се наблюдава предимно продуктивно възпаление. Отбелязва се специфичното му поставяне - набъбване на колаген, фибриноидна дегенерация на колаген и образуване на грануломи (Ашоф-Талалаева). Ендокардитът се развива като брадавичен валвулит. Изцелението завършва с фибринозно сгъстяване, сцепление и сцепление на клапанните листовки. Всичко това е морфологичен субстрат за образуване на сърдечни дефекти. Ревматичният перикардит се проявява най-често чрез ексудативно възпаление и освобождаване на много малко количество серо-фибринозен ексудат. Увреждането на ставите, кожата и нервната система се характеризира основно с ексудативно възпаление. Лечението не е съпроводено с белези и деформация на ставите. Кожните промени също регресират напълно.

Пръстен еритема на кожата на вътрешната повърхност на ръцете и краката, корема, шията, гърдите - рядък, но патогномоничен признак на ревматизъм. Той също така се случва с еритема нодозум. Кожните лезии се проявяват и под формата на ревматични възли в областта на засегнатите стави, на предмишниците и долните крака. Те бързо изчезват под влияние на терапията, рядко.

Характерна форма на ревматизъм на ЦНС е хорея, която се среща при деца, по-рядко юноши. Характеризира се с развитие на силна хиперкинеза на мускулите на лицето, торса и крайниците.

В съвременните условия при възрастни най-честата или дори единствената проява на ревматизъм е увреждане на сърдечно-ревматичната болест на сърцето. Под този термин се разбира комбинирано увреждане на миокарда (миокардит) и ендокард (ендокардит). Диференцирането на тези две състояния е много трудно, особено по време на първия пристъп на ревматизъм; за съжаление, по-често можем да говорим за прехвърлен ендокардит, когато има признаци на сърдечно заболяване. Най-често ревматичните сърдечни заболявания при възрастни са леки. В типични случаи, 2 седмици след възпалено гърло или остри респираторни инфекции (фарингит), температурата се повишава, обикновено е субфебрилна. Пациентите се оплакват от болка в областта на сърцето, сърцебиене, задух при усилие, слабост, неразположение. Болката може да бъде тежка при перикардит. Обективно - границите на сърцето обикновено са нормални (с първичен ревматичен кардит). Тахикардия, понякога екстрасистола. Тонът ми е отслабен, на върха може да се чуе нежно раздуване на систоличния шум (мускулен функционален шум). Ако по време на процеса на наблюдение шумът се повиши и остане на фона на терапията, или диастоличният шум се появи на аортата, можете да мислите за ендокардит. Перикардитът се индикира от шума на перикардиалното триене. При деца и юноши, понякога при възрастни, картината на ревматичните сърдечни заболявания може да бъде тежка; след това може да се раздели на три групи симптоми - увеличаване на размера на сърцето, "галоп ритъм", тахикардия, нарушения на ритъма и по-изразени прояви на циркулаторна недостатъчност. При пациенти с дълга "ревматична история", като правило, симптомите на това изолирано или комбинирано сърдечно заболяване са видно място в изследването на сърцето. В тези случаи това е "възвратен ревматичен кардит".

Данни от лабораторни и инструментални методи. Има две групи лабораторни изследвания - имунологични тестове, насочени към идентифициране на анти-стрептококови антитела; показатели за "острата фаза" - позволяващи да се вземе решение за дейността на ревматичния процес.

Диагностичната стойност има повишаване на титъра на антихиалуронидаза и анти-стрептокиназа повече от 1: 300, анти-о-стрептолизин повече от 1: 250. Анти-стрептококовите антитела могат да бъдат открити с всяка стрептококова инфекция и затова лечението на техните промени при ревматизъм трябва да се извършва заедно с други симптоми.

Показателите за острата фаза се променят с активния процес и също са неспецифични. Може да има левкоцитоза, неутрофилия, ускоряване на СЕ, появява се С-реактивен протеин, увеличава се съдържанието на сиалови киселини, увеличава се фибриногенът, протеинограмата се променя (диспротеинемия, хипер-алфа-1 и алфа-2-глобулинемия).

ЕКГ - промените не са специфични, трябва да се оценяват в динамика. Може да се мисли за сегашното ревматично сърдечно заболяване, когато се появят екстрасистоли, особено атриовентрикуларен блок I, по-рядко II степен. Наблюдават се мускулни дифузни промени.

Определена информация може да се даде чрез регистрацията на PCG в динамиката - промяната на амплитудата на тоновете, динамиката на шума.

EchoCG е информативен по отношение на откриването на сърдечни дефекти, оценявайки контрактилната функция на миокарда.

Няма решаващ метод за диагностициране на ревматизъм. Диагнозата се поставя въз основа на комбинация от симптоми.

Предложени са диагностични критерии за ревматизъм на Джоунс, ревизирани от Американската асоциация на сърцето през 1965 г.

Големи прояви: кардит, полиартрит, хорея, еритема на пръстена, подкожни нодули.

Малки прояви: висока температура, артралгия, анамнеза за ревматизъм, ускорена СУЕ, поява на С-реактивен протеин, увеличаване на PQ интервала на ЕКГ.

Наличието на две големи и една или две малки прояви прави диагнозата ревматизъм надеждна, една голяма и две малки - вероятно, но при условие, че пациентът е страдал от стрептококова инфекция две седмици преди ревматизъм: възпалено гърло, скарлатина и стрептококи от група А от фаринкса; се наблюдава повишен титър на анти-стрептококови антитела.

Ревматоиден артрит (РА).

Ревматоидният артрит е системно хронично заболяване на съединителната тъкан с преобладаващо увреждане на ставите от типа на ерозивен артрит. Отличителна черта на ревматоидния артрит е прогресирането на ставни промени с развитието на постоянна деформация на ставите и нарушаването на тяхната функция. Курсът на заболяването е много променлив, при някои пациенти отнема много дълго време, деформациите се развиват бавно; при някои пациенти прогресията настъпва катастрофично бързо, което води до трайно увреждане на ставите.

Етиологията на ревматоидния артрит не е точно установена. Приема се вирусната природа на заболяването, но специфичният причинител на заболяването все още не е изолиран. Има рискови фактори за ревматоиден артрит. Те включват пол и възраст - жените на възраст над 40 години е по-вероятно да се разболеят. Съществува генетична предразположеност към болестта, маркерите на която са антигени на HLA системата - В12, В35 и DR4. Има и някои заболявания, предшестващи ревматоиден артрит - кожни алергии, назофарингеални инфекции.

Морфологичните промени в синовиалната мембрана на ставите при ревматоиден артрит се дължат на продуктивно възпаление. В кухината на ставата има излив, богат на фибрин. В същото време настъпва хиперплазия на вътрешния синовиален слой. В стромата се формират голям брой съдове и се образуват периваскуларни клетъчни инфилтрати. Паннус, гранулационна тъкан, богата на съдове и влакнести елементи, се счита за характерна за РА. Паннусът постепенно се увеличава от костите до ставния хрущял, запълва кухината на ставата и постоянно унищожава хрущяла и ставите на костите, които образуват ставата. Има ерозия, Uzur, и с напредването на артрит, вместо гранулираща тъкан се формират фиброзни тъкани. Създават се условия за анкилозиране и тежка деформация на ставите.

Клинични и анатомични характеристики на РА: 1. Ревматоиден артрит, ставна форма - полиартрит, олигоартрит, моноартрит. 2. Ревматоиден артрит, ставно-висцерална форма - с лезии на ВЕИ, белите дробове, сърцето, кръвоносните съдове, очите, бъбреците, нервната система. 3. Ревматоиден артрит в комбинация с деформираща остеоартроза, други дифузни заболявания на съединителната тъкан. 4. Ювенилен артрит (включително болестта на Стил).

RA - ставна клиника

Началото на заболяването може да бъде остро или постепенно. Има болки в една или две стави на ръцете или краката, ограничаващи движенията в тях. Самите стави са подути, кожата над тях е хиперемична. Може да има повишена температура, обикновено лека. Има симптом на сутрешна скованост в ставите, когато пациентът трябва да „развие” засегнатите стави сутрин след сън за 20-30 минути. Веднага се обръща внимание на факта, че традиционните средства за лечение на болки в ставите (аспирин, волтарен, индометацин) не дават достатъчно ефект, болков синдром и дисфункция на ставите за дълго време. Постепенно възпалителният процес намалява, но скоро се наблюдава обостряне на заболяването. Други, обикновено симетрични стави са засегнати. Процесът непрекъснато напредва. Заедно с конфигурацията на ставите, дължащи се на периартикуларен оток, постепенно се развиват деформация на ставите, сублуксация и анкилоза. Характерна атрофия на мускулите, разположени близо до засегнатите стави. Някои пациенти в близост до ставите се появяват ревматоидни възли до диаметър до 2-3 cm. Кожата на пациента става атрофична, изтънена, набръчкана, лесно нараняваща се и слабо регенерираща. Ревматоидният артрит се характеризира с увреждане на малките стави на ръцете и краката, предимно на проксималната интерфаланга, както и на китката и метакарпофаланга. Големите стави обаче често са засегнати.

Развитието на големи деструктивни промени в ставите до 3 години от началото на заболяването е характерно за бързо прогресиращо заболяване. Ако в рамките на 7 години се развият персистиращи деформации, се установява бавно прогресивно протичане; повече от 10 години - малко прогресивно.

Особено трудно се разпознават първичните форми на ревматоиден артрит, който започва като олиго- или моноартрит. В същото време една или две големи стави са засегнати, потокът е много упорит. Понякога само наблюдение на пациента за 1-2 години, изключването на други причини за ставна патология ви позволява да направите правилната диагноза.

RA - ставно-висцерална клиника

Ставни висцерални форми се наблюдават при 10-15% от пациентите с ревматоиден артрит, обикновено се развиват при млади хора. Прогностично най-неблагоприятното участие в процеса на бъбреците. Най-често се развива амилоидоза. Първата и стабилна характеристика е протеинурията. След това се нарушават концентрацията и секрецията на азот в бъбреците, анемията и хипертонията. Постепенно се появяват всички признаци на хронична бъбречна недостатъчност. По-рядко, увреждането на бъбреците се развива като дифузен гломерулонефрит, който се проявява по-благоприятно от амилоидозата.

Според съвременните концепции, при повече от половината пациенти с ревматоиден артрит, сърцето е засегнато, но признаците на неговите нарушения не са много силно изразени. Характеризира се с перикардит с умерено количество излив в перикардната кухина, по-рядко симптоми на миокардит и ендокардит.

Белите дробове са засегнати от вида на дифузния фиброзен алвеолит и ниския ексудативен плеврит на симптомите, последван от развитието на плеврални сраствания.

При пациенти с ревматоиден артрит има васкулит, който се проявява като кожни обриви, ревматоидни възли, хронични язви на крака, исхемична полиневропатия.

Може да има увреждане на очите - склерит, еписклерит, кератит, иридоциклит.

RA - клиника със специални форми

Синдромът на Стил е своеобразна форма на ревматоиден артрит, който възниква при деца (ювенилен РА), но може да се появи и при възрастни. Характеризира се с тежък бързо прогресиращ ставен синдром в комбинация с генерализирана лимфаденопатия, кожни обриви, значителна загуба на тегло. Признаци на увреждане на вътрешните органи се появяват бързо - бъбреците с развитието на бъбречна недостатъчност, сърцето с появата на клапни сърдечни дефекти, серозни мембрани, очи. В кръвта се определя от левкоцитоза, анемия, значително ускоряване на СУЕ.

Синдромът на Фелти се характеризира с комбинация от ставни прояви със спленомегалия, левкопения и тромбоцитопения. Много често се развиват вторични бактериални усложнения. Ходът на болестта е вълнообразен, прогнозата е лоша.

Прочетете Повече За Конвулсии

Как за лечение на атеросклероза на долните крайници - лекарства, народни средства, диета и физически упражнения

За да бъде възможно най-продуктивно лечението на атеросклерозата на долните крайници, е необходимо не само да се откажат от лошите навици, но и да се избере правилно лекарството за засегнатите съдове и артерии.


Варусно изкривяване на крака при дете

Варусната деформация на долната част на крака се характеризира с дъгообразна кривина на краката отвън. Патологията е придружена от нарушения в коленните стави, които водят до разтягане на сухожилията и сухожилията.